女性生殖器官可同时发生多原发癌,但病例较为少见,治疗上以手术加化疗为主,而子宫内膜癌卵巢转移治疗上可考虑手术、放疗加化疗。所以诊断决定的患者的治疗方案。 近期一例患者,曾至多家医院就诊,考虑子宫内膜癌并行多次化疗,但肿瘤进展明显。在我科手术探查,汇报如下:一、病例特点老年女性考虑诊断:子宫内膜癌合并卵巢癌(影像学特点及肿瘤标记物)下腹及盆腔巨大肿瘤,和肠道分界不清,和下腔静脉及双侧髂血管关系不清,压迫输尿管二、影像学表现三、术中情况 腹腔粘连严重,子宫巨大肿瘤及双侧卵巢巨大肿瘤,和小肠、乙状结肠、直肠粘连紧密,压迫双侧输尿管,和双侧髂血管及腔静脉粘连。腹膜散在少量结节。 仔细分离粘连后切除全子宫、双附件、大网膜及阑尾 。四、术后病理五、总结充分术前检查,包括文献检索及妇科会诊,判断病变情况术中仔细分离粘连,避免损伤空腔脏器
常言道“常在河边走,哪儿能不湿鞋”。术前的判断总会有和术中不相符的地方,再完美的手术操作也会有出并发症的时候。此时,能否依据具体的情况做出判断并做出正确的处理方案关系着病人的生死存亡。 每一个有并发症的病人都要求我们认真反思,究竟是哪个环节出了问题,下一次该怎么办?出了并发症之后如何做补救性手术?近期一例吻合口瘘病人,总结如下:病例特点:1、1年前因结肠癌在外院行Hartmannn术,术后病理结肠腺癌。2、术后肝转移,治疗后稳定。3、患者要求行造口还纳4、10天在外院行行结肠结肠端端吻合术加回肠部分切除及侧侧吻合术肝转移灶切除术。5、术后第4天,出现肠瘘,在外院保守治疗6天后转入我院入院诊断:1.直肠癌肝转移切除加造口还纳加小肠部分切除术后肠瘘2.复杂腹腔感染经科室讨论后决定手术治疗,那么我们面临以下问题1、切口如何选择?患者原切口为右侧肋缘下斜切口和左下腹斜切口,反复考虑后决定采用肋缘下切口,视情况并向下延长,形成T形切口。原因有三,其一,肝脏手术创面及脾窝可见积液区(如下图),其二、腹腔粘连重,手术可能涉及上腹、下腹和盆腔,单一切口无法解决诸多问题。其三,小肠吻合口位置不明确,还需探查判断小肠吻合口情况。二、术式怎么选择?1.如结肠吻合口瘘,是采用回肠造瘘加冲洗引流还是将结肠吻合口切断,降结肠造瘘?2.如小肠吻合口瘘,是重新吻合还是回肠造瘘?三、术中情况原切口几乎完全裂开,腹腔严重粘连,分离粘连近一小时,肝脏创面感染,合并脓腔,脾窝区形成蜂窝状脓肿,回肠吻合口位于距回盲部3-4cm处,结肠吻合口位于腹膜返折上方。盆地可见散在结节,不能排除肿瘤转移。遂清除腹腔脓肿,大量盐水冲洗,回肠吻合口水肿明显,结肠吻合口周围积液感染严重,经验上判断此吻合口瘘。遂游离直肠上段,切除吻合口,封闭远端结肠,近端降结肠造瘘。回肠距回盲部15cm处放置蕈状管以减压,冲洗腹腔后关腹。四、带来的思考1.肝转移灶虽然传统意义上来讲,手术效果最好,但随着介入、射频的发展,有报道其效果并不次于手术,在此病人是手术还是射频对他更有利呢?2.斜切口行造口还纳可能较为美观,但存在的问题在于不能方便的延长,如腹腔存在其它情况,有可能会漏掉某些情况,同时不利于暴露,即此时手术操作较为风险。3.在此患者术中究竟是回肠造瘘有利还是结肠造瘘有利呢?因盆腔有可疑阳性,故行结肠造瘘,但这是最好的方法吗?4.患者术后腹腔感染,切口裂开,初次术中如何放置引流才能避免此类问题呢?
常言道“常在河边走,哪儿能不湿鞋”。术前的判断总会有和术中不相符的地方,再完美的手术操作也会有出并发症的时候。此时,能否依据具体的情况做出判断并做出正确的处理方案关系着病人的生死存亡。 典型病例:病例特点:中年男性4天前在当地医院因胃癌行远端胃加右半结肠切除术,术后消化道出血,急诊转入我科入院情况:心率130-140次/分,结膜苍白,全身湿冷,呈休克状。胃管引流出暗红色血性物质血红蛋白36g/L,(正常男性的1/4-1/3左右)血型RH(-),熊猫血,医院及血库无存血诊断:胃癌术后上消化道出血考虑:胃肠吻合口出血或残胃闭合线出血可能性极大休克状态 面临第一个问题:36g/L的血红蛋白,又无血,病人随时可能心脏停跳,术中心脏骤停可能性相当大,是手术呢还是不手术? 面临第二个问题:病人情况如果手术,必须尽短时间找到出血点,结束手术,那么怎么去找出血呢? 第一个答案:如不手术,病人必死无疑,手术可能还有一线生机,经和家属沟通和科室简单讨论后决定手术探查。 第二个答案:两种方案,A:直接缝合所有吻合口,有漏掉出血点可能,但时间短,操作快 B:切开胃肠道探查:探查出血最可靠,但在血压低情况下有找不到出血点可能,反倒增加手术时间,增加腹腔污染机会,同时又有撕裂脾脏导致更大出血可能。术中情况: 腹腔渗血明显,胃内和上段空肠内大量积血,血块。结合病人情况,必须万无一失找到出血点,遂决定,先行B方案,如找不到出血再行A方案。 先将脾脏后方垫起,避免脾脏损伤,切开胃前壁,吸引器吸净胃内容物及肠道内容物,以三把小S拉钩拉开胃壁,因胃肠吻合口较浅,先探查胃肠吻合口,无出血;见胃大弯侧闭合线处见渗血点,缝合止血;再探查小弯侧闭合线,未再见出血。反复冲洗胃腔及肠腔,未再见出血。 遂闭合胃壁,冲洗腹腔,放置引流,收工。至ICU观察,未再出血,第二天转回病房,并输注少量红细胞,病人稳定。
男性,15岁,以发现腹盆腔肿瘤3年,综合治疗后入院。患者3年前发现盆腔肿瘤,在当地医院活检并经医科院肿瘤医院会诊考虑:膀胱肌纤维母细胞瘤,3年来辗转北京、上海、广州各大医院,曾采用过多种治疗,花费近百万,肿瘤未得到有效控制,近期增长明显。入院查体:下腹部巨大肿瘤,突出腹壁近15cm,肿瘤最前端多发溃烂坏死,合并出血,肿瘤侵犯前腹壁,向下延伸进入盆腔,侵犯前列腺,侵犯耻骨,自会阴部突出至臀部。右侧腰背部可见肾盂造瘘管。该肿瘤为良性肿瘤,首选手术治疗。经完善术前准备后于 2017年7月17日在全麻下行腹盆腔肿瘤切除术后因腹壁皮肤张力较大,愈合缓慢,术后第一天切口术后2周切口术后1月切口术后每天2到3此换药,近1月完全愈合出院。
滚滚红尘古至今,生离死别最伤心。秦皇汉成明世宗,妄将丹炉换光阴。世世布衣如草芥,几度秋衰几度新。白发亲人终诀别,黑发夜夜泪湿巾。乾坤定则难违拗,人生苦短几十春。天地阴阳暂别离,它世再聚可相认?从一无所知的实习生,到略有体会的的小医生,十余年,经历了无数病人的生离死别。随着年龄的增长,也逐渐经历了自己,周围的朋友的伤心经历,很多时候总觉得自己无能为力,虽然自己是医生。有时候觉得医疗圈内的那句名言“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰”是对的,但总觉的缺少了什么。站在家属的角度,我希望病人能得到准确的诊断,有效的治疗,及时的处理各种变数,减少病人的痛苦,不希望任何并发症发生在自己亲人身上。那么转回到医生的视角,我们该怎么做?事出必有因,虽然我们不能完全杜绝各种意外,但是在意外发生以后,总觉得假如事件再来一次,我们可以做的更好,那么我们为什么不能在第一次的时候就做得更好呢?一直以来,这个问题不断困扰着自己。自2014年10月至今,共参与完成200余例手术,问题并非没有,但总能在第一时间解决,避免并发症出现,现将体会总结一二,个人经验,酒后空谈,希望能为学弟学妹们做一二借鉴。临床工作很忙,查房、换药、写病历、办理出入院、手术、谈话占据了我们的绝大部分时间。其实仔细分析一下,我们究竟每天有多少时间在和病人和家属交流,有多少时间在病人床旁观察病情呢?以外科为例,除了查房在每个病人床前停留的几分钟之外,对病情的观察仅仅依赖于各项检查和化验结果,每天仔细去观察病情的时间大部分也都在十分钟之内。但是客观的检查并不能反映病人的病情,我们经历过同样的病人,病情相似,手术相同,术后检查类似,但病人的不舒服症状和腹部表现差别很多的病人,必然的,病人的结局是不同的。同样的病人术后引流管略有浑浊,浑浊程度不同,代表着腹腔情况的差别,以胃癌术后为例,淋巴瘘混合感染和胰瘘混合感染往往难以区分,此时就需要结合手术当中情况和术后引流量和性状的变化情况,还要结合患者的大体情况,具体问题具体分析,其实只需要二十分钟或者三十分钟的观察,还是可以大概分清楚引流浑浊的具体原因。再次以术后腹涨为例,对患者来说仅仅是腹胀,我们最需要观察的是腹型、肠鸣音。上腹部的膨隆和下腹部的膨隆代表的问题截然不同,上腹膨隆多意味着胃或者结肠的扩张。下腹膨隆或者肠型多意味小肠的扩张。时间就像海绵里的水,挤一挤总是有的,每天只需要多十几分钟的时间,就能发现各种各样的问题,知无涯,有投入总会发现问题所在。上级医师的意见和经验当然重要,但是对病人病情最了解的一线医生应该最具有判断能力。对患者总体情况的把握是临床工作的比较难的环节,笔者曾遇到一例腹腔巨大肿瘤患者,因其一月前发生过脑梗塞,在当地医院不予以手术治疗,肿瘤进展迅速。阅片发现肿瘤具有完整包膜,当时判断肿瘤生长迅速,和周围组织的关系应该为挤压而非侵犯,经和我院麻醉科会诊后,和家属充分沟通后决定手术切除,术中情况和术前判断一致,顺利切除肿瘤,术后恢复良好。新技术的进展对于降低并发症的发生具有重要作用。随着微创外科的发展和快速康复理念的发展,并发症发生率逐渐降低,笔者所在胃肠外科部分病人术后一周内即可出院。有人说“我们都是生活在低谷中的人,但仍有人仰望星空,我无力改变这个世界,我也不愿被世界改变,不忘初心,做最好的自己”。临床工作中意外情况无法避免,唯尽心尽力而已。
每 7 至 8 个人中就会有一个人死于癌症。一个典型的 4+2 + 2 的家庭正好 8 口人,除了极少数的幸运儿,多数人将在人生的某个时间节点,面临一场和癌症的遭遇战。在被世界卫生组织定义可以治疗、控制、甚至治愈的慢性病 10 年之后,癌症一词仍然有毁灭性力量。一位经历了父亲癌症过世的女儿在一篇文章中写到,「我觉得每个家庭都应当准备氰化钾,如果我得了癌症,就立即吃下去,我不能接受自己成为折磨亲人的那个癌症患者。」问题不再是我们是否会遇到这种永恒的疾病 ,而是我们何时会遇到它。当这场不可避免的遭遇战来临时,我们还能做些什么?我们为此探访了多个家庭,癌症外科医生、癌症内科医生 、心理学家,还有姑息治疗专家。这不是一个个和疾病搏斗之后胜利或失败的故事,而是面对医学巨大的不确定性,病人、家人和医生一起,根据自己的人生哲学、经济状况、疾病进展进行选择的历程,是在选择之后,如何保有平静、尊严和生命价值的故事。这些故事里,有希望、有恐惧、有悲伤,有泪水,有遗憾,唯独没有失败。指南与人尊严死倡导者、中国第一部结直肠癌诊疗规范的牵头人顾晋,决定违背他行医三十年奉为圭臬的各种医学规范和指南,为晚期癌症患者李萧进行一项激进的手术。李萧不适合手术——从生物医学的角度看。这是中国最顶尖的结直肠癌外科医生顾晋见过的最大的造口部位复发肿瘤,菜花样的肿瘤覆盖了腹部三分之一的皮肤,肝部有疑似转移。最开始,顾晋只看了一眼病历和影像资料,就否掉了手术的可能性——高昂的手术费用、没有治愈的希望、随时可能致命的手术并发症。这也是李萧的妻子跑遍了北京所有的三甲医院后得到的一致回复。彼时,顾晋还没有见过李萧,两年前的直肠癌手术后,肠道已经无法和肛门相连,于是将肠道的一部分外置于腹部表面,形成一个造口,用护具包裹住,代替原来的肛门功能。最大的区别是,人造的新肛门没有自我控制的能力——这是超过 50% 的低位直肠癌患者不得不面对的窘境。因为虚弱,更因为难堪,李萧不出门。整个 2016 年的冬天,李萧躺在北京西郊的一家小旅馆内,等待妻子果果每天带回来的坏消息。在那些寒冷而漫长的冬日,果果都会带上一沓病历,跳上早班公交车,前往头一天晚上圈定的医院,等上几个小时,看看有没有一位医生愿意接下李萧这个病人。被无数次拒绝后,果果又会坐上一个小时的公交车回到小旅馆,第二天换一家医院,重复同样的过程。就像荷马史诗里的西西弗斯一样,无望却执着地履行自己的责任。李萧和果果约定,这是最后一次尝试。果果租了一幅轮椅,把李萧带到了顾晋在北京大学首钢医院(他是这家医院的院长)的诊室。顾晋有些发愣,阅读黑白胶片、病理报告上的数字和直接面对一个被消耗的年轻癌症病人是两种完全不同的心理冲击。3 月底的北京,暖气刚刚停止供应,被带进来诊室的,除了门外的冷空气,还有一股隐约的粪便的恶臭。轮椅上的年轻人脸色惨白,和多数来到这个诊室的客人一样,虽然处于人生最暗无天日的日子,还是试图对对面的医生扯出一个笑容。当顾晋请李萧躺下做检查时,他往后缩了一下, 讪讪地说,「大夫,有点脏。」只掀起了衣服一角,恶臭在不大的诊室里弥漫开来。肿瘤复发在腹部表面的造口处,肉眼清晰可见,菜花样的肿瘤开始溃烂,比起上一次看到的照片和病历,腹壁上的血红色肿块似乎又长大了不少,已经没有任何护具可以遮盖,脓血和粪便从溃烂处往外翻涌。李萧把头别向一侧,「您看我现在这样,没法出门,我一点尊严都没有啊!」一端是一个 32 岁的年轻人热切的目光和余生的尊严,一端是汇聚了最可靠的医学证据和顶尖临床医生意见编制而成的指南。向来果决的顾晋,一时踟蹰不语。只有上帝知道医学是一门充满不确定性的科学。作为顶尖的外科医生,顾晋每天面临大大小小无数个选择:75 岁的老人同时患有肺气肿、高血压和冠心病,还能不能手术?是扩大手术范围以绝后患,还是尽量保住这个 20 岁年轻姑娘的肛门?来自河北农村的病人家境贫寒,是直接手术,还是先做一轮新辅助放疗?哪怕已经进入精准医学时代,医生们试图干预疾病的种种努力,并不一定会通向一个确切的好的结果,癌症尤甚。具体到某个特定的人,这个昂贵的靶向药物一定能奏效吗?手术后肿瘤会不会复发?只有上帝知道。屡败屡战之后,人类短暂地找到一些对抗癌症的武器:外科的大范围切除术有可能能降低复发率,但是病人们会失去乳房,肛门、食道等重要器官; 还有一定的几率,生育的能力,性功能会受到不可逆的伤害;在一些脑部、脊椎肿瘤的手术里,病人甚至有瘫痪的可能。一些化疗药物,在杀死癌细胞的同时,也杀死了正常的细胞,带来恶心、过敏、出血等副作用,以及不菲的花费。而治愈终究是小概率事件。在穷尽现代医学的所有手段之后,在中国,癌症的 5 年生存率也不过 30.9%。在罹患这种疾病的那一刻起,就失去最优选择(对于多数人而言是治愈)的机会。不过是两相其害取其轻的妥协,是在众多的不确定性中,找到一个相对没那么糟糕的结果。风险和机会并存,黑暗与希望同在。如果最优的选项不存在,结果的好与坏很多时候是病人的主观感受,更重要的是,找到一条他觉得有价值的未来的路。李萧跟顾晋谈及女儿和自己作为父亲的挫败感。女儿半岁时,李萧被查出结肠癌,全家都被拖入癌症的轨道,他和妻子频繁地往返于北京和石家庄的家之间,没有再工作,女儿也托付给老人照料。肿瘤、脓血、肠造瘘、缠绕着身体的恶臭,让李萧没法出现在有人的地方。他渐渐失去了作为父亲、丈夫、下属、儿子、朋友的全部社会角色。苏珊桑塔格在《疾病的隐喻》中写道,癌症不仅仅是生物学意义上的疾病,更是一种巨大的、社会和政治范畴的疾病,一种充满惩罚意味的疾病。日常生活被一一被抹杀:没法穿衣,衣服粗糙的纤维会摩擦刺激肿瘤的表面,怕被人嫌弃不敢出门,连一个拥抱也不敢给女儿。「您不要拒绝我,我们已经走了许多医院,您要不给我做, 我只能等死,不,这样生不如死…….」顾晋决定给李萧手术,他希望这个年轻的父亲,能有尊严地度过他的人生——无论长短;能在拥抱自己女儿的时候不再感到内疚;能走出寄居的小屋,找回做为父亲、丈夫、儿子的社会身份。100 万买 10 个月的命,买吗?在关于癌症治疗的复杂的数据模型里,除了生存期、有效率、治愈率、瘫痪的几率、并发症的可能性这些令人费解的排列组合,还有更为残酷的变量——钱。艾美仕——一家全球性的医疗信息提供商的数据显示,2015 年,拥有私人保险的癌症患者年平均花费是 5.8 万美元,折合人民币近 40 万元。在过去的 5 年间,有超过 70 种抗肿瘤的新药上市,可以延长那些原本被认为罹患了最为致命的癌症的患者的生命,比如晚期黑色素瘤和鳞状非小细胞肺癌。价格也不菲。2014 年,FDA 批准上市的抗肿瘤药的人均年花费高达 12 万美元,折合人民币超过 80 万元。尝试一种昂贵的新药,延长自己或家人几个月到十几个月生命,代价是几十万,你怎么选?就连医生也没有答案,北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师张晓东记得,一个小伙子带着癌症晚期的妈妈四处求医。虽然家境并不富裕,但还是询问昂贵的靶向治疗。「我不知道该怎么对他说,靶向药并不百分百有效,受益人群在 20% 左右,我要是说可以试试,如果他因为没钱,那么今后心里的遗憾、歉疚将伴随终身。」最绝望的时候,杨洋想过离婚,卖掉和丈夫共同拥有的房产,将自己的那一半房产用于给父亲治病。2013 年 7 月,父亲被查出结肠癌肝转移。杨洋和医生商量后,决定采用靶向药西妥昔单抗加化疗药物伊立替康的治疗方案,争取手术的一线希望。一支 20 ml 的靶向药 4698 元,不入医保。但对于杨洋父亲这样的 K-ras 基因野生型结肠癌晚期转移患者,确有疗效。德国医学肿瘤学协会的一项临床研究显示,使用这种靶向药加化疗药的结肠癌晚期患者,中位生存时间是 28 个月——一半以上的患者活过了 28 个月,对于晚期病人而言,这算得上是一个鼓舞人心的数据。在开始治疗的前三个月里,杨洋的父亲用掉了 30 万,这也是主治医生此前预估的全部治疗费用。杨洋是一家杂志社的记者,而丈夫在一家国企工作,家庭月收入 25000,两人赶在北京房价跳涨之前凑齐首付买下了一套新房,月供 3500。饶是如此,面对六七位数的医药费,杨洋仍然觉得天旋地转。父母已经卖掉了老家的服装店铺,还举债 20 来万。杨洋每晚失眠躺在床上盘算,「100 万难道就只能买我爸 10 个月的命,我去哪儿凑这些钱 ?」杨洋找附近中介打听,她和丈夫两年前买下的北五环外的一套复式两居,时价 280 万。绝望中,她试探着向丈夫提及离婚 ,「我们把房子卖了,我拿走一半钱,带着爸妈,能治到什么时候,是什么时候,不拖累你。」老家的亲戚朋友婉转劝说杨洋和母亲放弃,不要「人财两空」,但最新的 CT 结果显示,靶向药对父亲确实有效,肿瘤已经从十几个减少到 6 个,虽然不能立即手术,但希望似乎就在眼前。你的人生哲学是什么?面对癌症这道选择题,当医学没有办法给你最优解时,选择哪种方案,是不同的人生哲学之间的较量,关乎你和你的家庭未来想要哪种生活,并无优劣对错之分。总有一些富有战斗精神的人,不想盯着存活统计数据,想尽力「积极应对」诊断结果,有医院愿意收治,有手术可做,有药可用,也许就是他们最大的幸福。还有一些在旁人看来「显然」要放弃的方案,可能对这个人和他的家庭而言,是最好的选择。张晓东说起她的一个朋友,低度恶性的淋巴瘤,但她不愿意化疗,当然也没有用各种江湖偏方,5 年后去世。「她不后悔」,作为肿瘤医生,张晓东觉得,这也是很赞的选择。4 年前,浙医一院的急诊科医生、医学博士陈作兵,在父亲被诊断出恶性腹膜间质瘤晚期后,放弃了化疗放疗,将他送回了浙江诸暨老家。这是陈作兵父亲自己的选择,陈父喜读《庄子》、《老子》,对生命有自己的见解,他说人好像溪流一样,一开始是一滴滴水,然后是小溪,到了青壮年期声音会越来越响,波澜壮阔,最后无声无息地回归大海。他选择回到出生的地方,在诸暨的山里种下了南瓜和苋菜;用一个冬天的时间和亲人朋友告别;和孙辈一起,度过一个极为热闹的除夕夜,拍了许多张全家福。翌年 3 月,陈作兵的父亲在平静中离世。陈作兵说,选择是没有对错的,任何一个选择,只要是充分了解病情之后,凭着自己的理性和思考做出的,都是正确的。做了 20 多年癌症专科医生,张晓东认为,肿瘤治疗有很多时候是站在十字路口,往哪边走都有道理,利弊一样,需要患者和家属根据自己的意愿选择。重要的是,不要回头,治疗窗口转瞬即逝,只能一条路走到底,否则对病人和家属都是心理折磨。医学的美妙之处又在于,总有不确定性存在,那些斗志昂扬的人们,希望采取积极的战斗方式,将生命延续足够长的时间。总有微弱的可能性存在,等到新的更好的疗法问世。杨洋的母亲用一句话浓缩了丈夫的一生——他是一个热爱生活的人。住在女儿家治疗的时候,化疗让他有些昏昏沉沉,一日,他趴在洗手台上吐,杨洋下班带回来两张京剧的票,问道「爸,我这里有两张演出的票,你去不去?」杨父一听,忙不迭地说去,去,去。母亲回来跟女儿「告状」,演出完了你爸也不肯走,就在乐池附近不停地给人鼓掌,叫好好好。关于癌症治疗的一个误区是,治疗,尤其是化疗会摧毁病人的身体,不但让人痛苦不堪,还会让病人死得更快。作为癌症内科医生,张晓东碰到病人和家属问的最多的问题就是,「化疗会不会死得更快?」,「化疗副作用那么大,他承受得了吗?」在张晓东看来,是否具备化疗的可能性,是医生判断的。病人和家人可以根据意愿和经济状况决定是否接受。但由于化疗有效率有限,有一部分患者化疗无效后,肿瘤不受控制地长大,导致症状越来越重,最终导致死亡。家人误认为是化疗所致,其实是疾病进展所致。而化疗有效的患者,生活质量会得到改善。杨洋的父亲算是幸运,最开始,化疗和靶向治疗副作用也不算大,起了些皮疹,有些恶心,除了化疗那些天比较痛苦,「但过了该吃吃,该玩玩,心里并不存什么事。」阶段性的治疗结束后,杨洋会带上父亲母亲,去吃一顿海底捞或是韩国烤肉,作为庆祝。父亲喜欢站在女儿家朝东的窗户下,天气好的时候,可以看见顺义机场飞机的起降。没有坐过飞机的父亲会问女儿很多有关飞机的问题,比如,你说飞机为什么会在天上拉白线呢。更多的时候,父亲每天去超市溜达一圈,买菜,给女儿女婿做好吃的 ,像所有寻常父亲一样。夏天来了,小区楼下多了个吹笛子的老头,父亲会拉二胡,两人总是在傍晚时分合奏一曲《梁祝》。6 个月的靶向加化疗的联合治疗为杨洋的父亲博到了一个手术的机会,而手术意味着根治的可能性。如果还能吃巧克力还能看足球直播,我愿意活下来选择永无尽头。疾病的过程就是一个个连续选择的过程,刚做完一个选择,下一个选择又接踵而至。杨洋的父亲就诊于北京肿瘤医院——中国最好的两家肿瘤专科医院之一,院方已经做了万全的准备:正值壮年的主治医生翻来覆去把片子看了一遍又一遍,整个科室的医生开过大会,研究过手术的方案。杨洋挺着肚子,她当时已经怀孕 30 周,和母亲、姑姑一起站在手术室外焦急地等待。手术进行了半个小时,主刀医生发现肝部有一颗 CT 上没有显示的肿瘤,这里是影像学上的盲区也是现代医学的局限性所在,在开腹之前无法探知所有角落。摆在杨洋面的,又是一道棘手的选择题:肝部的这颗肿瘤位置极差,需要切掉四分之三的肝部,切不切?「医生,这意味着什么?」「他可能长期卧床,」「手术之后还能化疗吗?」「切掉大部分肝,病人会很虚弱,暂时不能。」「会复发吗?」「很可能会。」「复发怎么办?」「再切。」对话进行地飞快,决定要在须臾之间做出。作为女儿,杨洋明白父亲想要活下去的意愿有多强烈,但也明白父亲的底线在哪里。手术前,杨洋和父亲有过一次半正式的谈话,谈起父亲的一个病友的造瘘手术,在腹部再造一个人造肛门, 用袋子兜住排泄物,定期更换。父亲当时很坚决地说,他绝对不能接受,如果让他挂上那样一个袋子,他宁可去死。杨洋听到自己的声音有些颤抖,「不切了。」主刀医生说好,那肝就不做了,只把结肠上的肿瘤切掉。「如果无法选择积极治疗时,确定病人所能接受的底线,确定病人不想要什么,更为重要,」刘巍说。刘巍是北京肿瘤医院姑息治疗中心的主任,每次给出自己的意见前,刘巍总是会问:您最害怕什么?您希望治疗给您什么效果?为了达到这个目标,您愿意承受什么?不能放弃什么?如果您的愿望,我们暂时还不能做到,有没有次优的选择?哈佛医学院的的教授阿图 葛文德在《最好的告别中》写到,有时候我们可以提供疗愈,有时候只能提供慰籍。但是无论我们能够提供什么,我们的干预,以及由此带来的风险和牺牲,只有在满足病人个人生活的更大目标是,才具有合理性。阿图的同事苏珊 布洛克,哈佛医学院的姑息护理专家,在父亲脊髓肿瘤手术前,跟他进行了这样一次谈话——为了博取一个活命的机会,你愿意承受什么?这位加州大学伯克利分校的荣誉教授的回答让女儿大吃一惊,「如果我能够吃巧克力冰激凌、看足球直播,那我就愿意活着。如果能有这样的机会,我愿意吃很多苦。」这个谈话至关重要,因为术后,他的脊髓出血,危在旦夕,摆在女儿面前的有两个选择:就此放手,让父亲离去;再进行一次手术,但他可能会永久残废。苏珊问主刀医生,如果父亲活下来,是否还能吃巧克力冰激淋,看足球直播。得到肯定答复后,苏珊请主刀医生再进行一次手术,「感谢那次谈话,我不需要做什么选择,他已经做了决定。手术后,苏珊的父亲又活了十年,虽然需要有人帮忙洗浴和穿衣,但还能步行一小段距离,完成了两本书和十几篇学术论文。医学治病,也治人以姑息医学的兴起为标志,以疾病为中心的现代医学实践开始关注人的需求。作为一门关注症状缓解和生活质量的医学分支,姑息治疗并不以治愈疾病为价值导向,而是关注病人在疾病中的种种生理和心理感受。从门诊大厅坐电梯上四楼 ,穿过长长的走廊,走下 10 级台阶,左手边一排房间是刘巍所在姑息治疗中心。穿过医院里熙熙攘攘的人流,最终来到姑息治疗中心的人不算多。刘巍每天上午的门诊大概看 10 个病人,她的门诊时间通常很长,因为她需要给每个人预留不少于半个小时的时间。先是听,有时候病人或是家属会陷入失败的治疗的讲述中,宣泄情绪的时候更多一些,但刘巍很少去打断。一位年届中年的女儿描述起患病的母亲心重,怕花钱,怕拖累子女,刘巍给了她一个温暖的回应,「我猜您妈妈一定爱你们,代我向她问好。「他们有痛苦,倾诉也是一种治疗。」门诊结束后,刘巍的学生薛璐叫住病人或者家属,递上一张名片,上面留有诊室的电话和微信服务号,「不是 24 小时都能找到人,但工作的 8 小时可以。」在刘巍看来,姑息治疗是对癌症整体进程的积极干预,是涉及领域众多、体系庞大的一整套治疗体系:对疲乏、疼痛等躯体症状的支持;对恐惧、焦虑、失眠等情绪的照拂;对病人的生活、社会角色剧变的干预。「让患者能够安详、平静而有尊严地离世,甚至包括居丧期服务。」姑息治疗不仅仅是一个独立的学科,而是作为一种理念——关注病人本身的理念贯穿整个癌症进程的始终。唐丽丽会鼓励病人花更多的时间家人呆在一起,而不要奔波在医院和家的途中,在身体条件允许的情况下,为家人做一顿饭,出去看一次音乐会。如果疼痛,也不要忍着,寻求医生的帮助,「当生命品质发生无可逆转的退化时,这个社会仍然能够给予临终者免于痛苦和恐惧的可能性,临终关怀是一个文明社会所能给他的成员提供的最好的保障。」杨洋选择和母亲一起和父亲进行这场艰难的谈话。父亲在知道病情之后问了一句「那我最后什么样?」还没等女儿没回答,自己又接了一句,「肝硬化」。这句话让杨洋难过了许久。杨洋说,爸,如果你真的想做介入治疗,我来出这个钱。但你还有一个选择, 把这笔钱拿出来,我们一家仨出去玩一趟。我怕你做介入之后,我们没机会了。虽然不断升高的肿瘤标志物提示了癌症的恶化速度,但父亲的身体素质仍然不错,一家人决定去云南,24 年前,杨洋 9 岁的时候,和父母一起去过一趟云南。24 年后,父亲仍然把自己当成家里的主心骨, 到大理后,父亲开着租好的车,沿着洱海公路一路开向双廊古镇。杨洋记得那天天还没亮,天上的星星在闪呀闪,路不怎么好,但父亲的车仍然开得很稳。在古城的夜晚,父亲指着猎户座中部的三颗亮星说,他一直认为那是一家三口人。这是成年之后杨洋和父母第一次出行,也是最后一次。回家后不久,父亲的身体每况愈下,再也出不了远门。最后的最后,杨洋没有进行任何的有创抢救,连输液都撤了。最后一次醒来的时候,父亲跟女儿说, 他并不害怕,也没有遗憾,他的非洲鼓二胡音响都不需要带,打墓的时候把底下打得平整些 。从查出癌症到过世,一共 2 年零 10 个月,治疗支出 100 万,杨洋感谢父亲的坚持,等到了外孙女欢喜的出世,「他抱过欢喜,欢喜记得姥爷。--------转自丁香园
来源:河南省肿瘤医院普外七病区不可切除胃癌指初诊时难以在手术上进行R0切除(根治性零级切除)、术后可能会有残留肿瘤进展的胃癌,包括难以切除的局部进展期胃癌和有远处转移的胃癌,占胃癌总数的10%。难以切除的局部进展期胃癌主要指侵犯邻近组织器官,如胰腺、门静脉、胆总管或腹腔动脉旁淋巴结,发展成难以根治性切除的病例。不可切除胃癌患者若不经过多学科综合治疗,则难以获得长期生存。转化治疗是通过多学科治疗中的全身化疗、放化疗结合、靶向药物治疗等,使不可切除肿瘤部分缓解或完全缓解,从而获得根治性切除的机会;术后,医生根据患者的状况再给予综合治疗,从而达到使患者长期生存的目的。近日,河南省肿瘤医院普外科、肿瘤内科和营养科协作,成功地为一名局部晚期胃癌患者实施多学科综合治疗。病例患者为男性,44岁,以胃空肠吻合术后5个多月,5个周期化疗后为主诉入院,既往体健,无基础疾病。患者5个月前因“胃窦癌合并幽门梗阻”来到河南省肿瘤医院就诊。医生完善相关检查后进行剖腹探查,发现少量血性腹水;肿瘤位于幽门,质硬,侵犯肝十二指肠韧带、部分肝脏、胰头、结肠系膜,固定,边界欠清,在肝总管和胰头处可触及肿大的淋巴结。医生与患者家属沟通后决定进行胃空肠吻合术。术后,医生将患者送至内科综合病区,在副主任医师郭宏强的指导下进行5个周期化疗。化疗后,复查CT,肿块较以前明显缩小,疗效评价SD(肿瘤缓解的一个评价标准)。肿瘤内科和外科专家会诊,认为目前患者病情稳定,有手术指征,且营养状况尚可。和家属沟通后,医生完善了相关检查,7月19日在全麻下实施剖腹探查术,术中发现肿瘤较初次手术明显缩小,和胰头粘连,但无远处转移病灶。医生进行远端胃切除术和胰十二指肠切除术。患者术后第一天少量、多次摄入流质饮食。医生给予患者肠内营养液,同时进行对症支持治疗;术后第二天,嘱咐患者少量、多次摄入流质饮食;第三天复查CT,未见明显积液;第四天,嘱咐患者摄入半流质饮食;第五天同上;第六天再次复查CT,未见明显异常,拔掉左侧腹腔引流管及切口下引流管;第七天,拔掉右侧腹腔引流管;第八天,患者出院。三个重要环节第一,肠内肠外营养支持。患者初次手术时已存在幽门梗阻,长期未进食,机体处于负氮平衡、高分解代谢状态,此时如果进行较大的手术,创伤后营养状况极有可能无法得到改善,且术后发生吻合口瘘、感染的概率极高。患者术前经普外科和营养科医生共同努力,第二次手术时体重增加明显,为术后化疗以及再次进行手术创造了良好的营养基础。第二,肿瘤内科的成功转化治疗。患者初次手术探查,无根治性切除的机会。经肿瘤内科的规范化治疗,患者除原发病灶缩小以外,其周围转移灶明显缩小或者消失,为第二次手术创造了机会。第三,加速康复外科理念在胃癌领域以及在胰十二指肠切除领域的应用。加速康复外科是一系列重要的围术期治疗方法的整合,其核心是在术前、术中及术后应用各种已被证实有效的方法以减少患者的手术应激反应和并发症,缩短住院时间,提高满意度,减少住院费用。2015年,河南省肿瘤医院普外科首先将加速康复外科理念应用至胃肠道手术领域,累计实施手术100余例,此病例为普外科将加速康复外科理念应用至胃癌联合胰十二指肠切除术的第一例,明显缩短了术后住院时间(既往需要2周甚至更长时间),减轻了患者的痛苦。通过多学科协作,医生既往认为不可切除的胃癌通过转化治疗,亦能取得较好的疗效。
患者男,44岁,以“胃空肠吻合术后5月余,5周期化疗后为主诉入院,既往体健,无基础疾病。患者5月余前因“幽门梗阻”来我院就诊,完善相关检查后行剖腹探查,术中探查发现少量血浆样腹水,肿瘤位于幽门,约7*6cm,质硬,侵犯肝十二指肠韧带、部分肝脏、胰头、结肠系膜,固定,边界欠清,肝总和胰头处可触及肿大淋巴结。患者病情晚,与患者家属沟通后行胃空肠吻合,术后行5周期化疗。化疗后复查CT,肿块较前明显缩小,疗效评价SD,完善相关检查后于7月19日在全麻下行远端胃切除加胰十二指肠切除术。术后放置左腹腔引流管2根、右腹腔引流管2根、切口下引流管1根。手术难点:1.二次术后,术区粘连,组织间隙模糊;2.化疗后局部组织纤维化。患者术后第一天少量、多次进流质饮食,给予肠内营养液应用,同时给予对症支持治疗;术后第二天继续嘱其少量、多次进流质饮食;第三天复查CT术区未见明确积液;第四天进半流质饮食;第五天同前;第六天再次复查CT未见明确异常;拔除左侧腹腔引流管及切口下引流管;第七天拔除右侧腹腔引流管;第八天出院。
患者李先生,男性,52岁,体重92公斤,患者以“乏力2月余,体检发现腹腔肿块11天”入院。入院诊断:1.小肠占位(胃肠道间质瘤)2.重度贫血。来我院后经详细检查考虑:1.小肠占位(胃肠道间质瘤)2.重度贫血2.胆囊结石。经我科内会诊诊断明确,经和家属沟通后决定手术治疗,手术方案:小肠肿瘤切除加胆囊切除术。因病变不在同一区域,切口设计约500px,患者自诉对疼痛敏感,对手术存在一定恐惧。我科任莹坤主任经和家属沟通后,决定引进腹横肌平面神经阻滞方法解除患者术后疼痛。腹横肌平面组织是一种区域神经阻滞方法,即将局部麻醉药物注入腹内斜肌和腹横筋膜之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配,可防止中枢敏感化,减少和消除创伤引起的疼痛,而减轻腹部切口疼痛,其优点是作用确切,对呼吸、循环及植物神经系统影响较小,安全性较高。术后镇痛效果评估采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分,术后依据视觉模拟评分法表,此表上有一直线,长度250px,两端分别标注“0”和“10”,0代表无痛,10代表剧痛,记录术后1、4、8、12、24、48小时疼痛评分和不良反应。本例患者术后1小时患者疼痛评分0-1分,术后第一天及第二天疼痛评分0-1分,术后第一天即可下床自由活动,术后第3天疼痛评分1-2分,患者排气排便,顺利进食。术后5天,患者已进半流质饮食,活动自如。术后6天患者已达到出院标准,术后7天顺利出院。患者连说“没想到术后不痛”,“我们已做好半月出院准备了,没想到术后恢复这么顺利”。任莹坤主任讲神经阻滞止痛其实施的难度在于准确的寻找神经筋膜平面,将药物准确注入此间隙,因其操作简单,安全性高,效果确切,副反应小,近年来逐步推广应用至多种手术,尤其适合腹部外科术后止痛。术后止痛是外科快速康复的重要组成部分,各种措施应用得当,能明显减轻患者痛苦,缩短住院时间,降低患者住院费用。在实施过程中须注意各项细节,使适合的患者快速恢复。
进展期SiewertI型食管胃结合部癌的生物学行为和淋巴结转移方式更接近于食管癌[5]。主要的手术路径包括经胸切除、经食管裂孔切除和经胸腹联合切口切除术。对于进展期Siewert II、Ⅲ型食管胃结合部癌,外科治疗方案更接近于胃癌。Ⅱ、Ⅲ型AEG的手术径路也分为经胸径路和经腹径路两类,长期以来经胸径路(通常采用左侧胸腹联合切口)一直是治疗Ⅱ、Ⅲ型AEG的首选手术径路[2、3]。经胸腹联合切口径路手术对腹壁和肋间肌肉神经损伤不可避免,就快速康复外科而言,良好的镇痛是患者能够早期下床行走和开展肺功能锻炼的保证,有利于迅速恢复机体机能和降低因卧床导致肺部各种并发症的风险。腹横肌平面阻滞可阻断前腹壁痛觉传导,因其作用相对局限,对呼吸、循环及植物神经系统影响较小,安全范围高、作用确切,近年来开始受到重视,并逐步应用于腹部手术后的镇痛[6、7]。许多学者认为开胸术后单次肋间神经阻滞可达到一定的镇痛效果充分镇痛可提高患者术后生存质量,并有助于尽早下床活动,缩短住院时间,是胸部快速康复外科中的一项重要举措。在本组病例中肋缘下腹横肌平面阻滞联合肋间神经阻滞取得了良好的效果。传统腹横肌平面阻滞及肋间神经阻滞方法是根据解剖定位,以穿刺针穿过筋膜的突破感为定位标志[8]。易因注药部位不准确而效果欠佳,也有进针注入血管、刺破腹内脏器而发生相应并发症的风险。超声扫描观察穿刺针走向和局麻药的扩散情况,根据穿刺针的活动和周围组织的移位判断穿刺针的位置,药液的扩散,表现为无回声暗区,依据扩散平面的位置可适当调整穿刺针的位置。在本组病例中超声引导腹横肌平面阻滞可清晰显示穿刺针的位置及药物注入及扩散方向和范围。可提高该阻滞的成功率且能有效避免穿刺相关并发症的发生[9]。本组病例均采用胸腹联合径路,采用经左侧第七肋间斜切口,切口延长至腹中线左侧,未达到右侧肋间神经分布区域,且和腹正中切口比较,切断腹壁神经分支较少,因此单侧腹横肌平面阻滞即可取得较好的效果,和肋间神经阻滞联合,术后血液动力学平稳,舒芬太尼用量减少,术后vas评分均降低,PCIA中舒芬太尼的用量减少,镇痛满意度高,患者术后恶心呕吐等不良反应有所减少。 两组均无腹横肌平面阻滞相关并发症。在本组病例中对胸腹联合径路手术后镇痛,和国内外目前文献比较取得了近似的效果[10、11]。